PROTOCOLO DE REPORTE Y ANÁLISIS DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
Este protocolo tiene como objetivo orientar el proceso reporte de incidentes y eventos adversos.
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Es el resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
- INCIDENTE ADVERSO: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
- EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongación de estancia hospitalaria, algún tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte y que requiere de intervención organizacional inmediata para evitar su recurrencia.
Resultado clínico adverso de probable aparición e inherente a las condiciones propias del paciente y/o su enfermedad.
Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud que hace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de un evento adverso puede generarse desde la planeación en la atención bien sea por acción y omisión.
Factor que puede o no estar asociado a la atención en salud que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clínico no deseable.
Intervención tecnológica, técnica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
Es el conjunto de elementos estructurales procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden para minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud o de mitigar sus consecuencias.
Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso.
Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
SISTEMA DE REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS
TENGA EN CUENTA: Con el fin de mantener la seguridad en las labores asistenciales, es importante que tanto usted como los pacientes y familiares respeten y hagan respetar las normas establecidas con el fin de minimizar la ocurrencia de incidentes o eventos adversos.
Cuando ocurra un incidente o un evento adverso en cualquiera de los servicios es obligación del personal de salud y demás personal de MTD notificarlo, es de suma importancia identificar los factores que ocasionaron la ocurrencia del evento para analizarlos y establecer acciones de mejora.
QUÉ DEBEMOS REPORTAR
El reporte está relacionado con los tipos de eventos identificados por la OMS y adoptados por el Ministerio de protección social e incluye:
Tipo 1
Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud.
- Proceso o servicio equivocado
- Incompleta o insuficiente
- No se realiza cuando está indicado
- No disponible
- Paciente equivocado
Tipo 2
Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales.
- No se realiza cuando está indicado
- Incompleta o insuficiente
- No se realiza cuando está indicado
- No disponible
- Paciente equivocado
- Proceso equivocado / tratamiento / procedimiento en parte del cuerpo equivocada, cara o sitio
Tipo 3
Relacionados con fallas en los registros clínicos.
- Documentos que faltan o no disponibles
- Retraso en el acceso a documentos
- Documentos para el paciente equivocado o documento equivocado
- Información en el documento confusa/ambigua/ilegible/ incompleta
Tipo 4
Infección ocasionada por la atención en salud
- Cánulas intravasculares (catéteres)
- Absceso
- Torrente sanguíneo
- Zona quirúrgica
- Neumonía
- Prótesis infectadas / sitio
- Urinario dren / tubo (sondas vesicales)
- Tejidos blandos
Tipo 5
Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales.
- Paciente equivocado
- Medicamento equivocado
- Dosis / frecuencia Incorrecta
- Formulación incorrecta o presentación
- Ruta equivocada
- Cantidad incorrecta
- Etiquetados / instrucción incorrecta
- Contraindicación
- Almacenamiento incorrecto
- Omisión de medicamentos o dosis
- Medicamento vencido
- Reacción adversa al medicamento
- Sangre / derivado sanguíneo caducos / efectos adversos
Tipo 6
Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales.
- Gas / vapor incorrecto
- Flujo y concentración equivocados
- Modo de entrega equivocado
- Contraindicación
- Almacenamiento incorrecto
- Fallas de administración
- Contaminación
Tipo 7
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos.
- Presentación y embalaje deficientes
- Falta de disponibilidad
- Sucio / no estéril
- Fallas / mal funcionamiento
- Desalojado / desconectado / eliminado
- Inapropiado para la tarea
- Error de uso
Tipo 8
Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente.
- Incumplimiento de normas o falta de cooperación / obstrucción
- Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiado
- Arriesgado / temerario / peligroso
- Peligro con el uso de sustancias / Abuso
- Acoso
- Discriminación y prejuicios
- Errático / fuga
- Autolesionante / suicida
Tipo 9
Caídas de pacientes
- Catre
- Cama
- Silla
- Camilla
- Baño
- Equipo Terapéutico
- Etiquetados / instrucción incorrecta
- Escaleras / escalones
- Siendo llevado / apoyados por otra persona
Tipo 10
Accidentes de pacientes
- Mecanismo (fuerza) contundente
- Mecanismo (fuerza) cortante Penetrante
- Otras fuerzas mecánicas
- Temperaturas
- Amenazas para la respiración
- Exposición a sustancias químicas u otras sustancias
- Otros mecanismos específicos de lesión
- Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza
Tipo 11
Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico.
- Inexistente / inadecuado
- Dañado / defectuoso/ desgastado
Tipo 12
Relacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional.
- Relacionadas con la gestión de la carga de trabajo
- Camas / disponibilidad de servicios / adecuación
- Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación
- Organización de equipos / personal
- Protocolos / políticas / procedimientos / disponibilidad de guías / adecuación
POSIBLES EVENTOS ADVERSOS EN LOS SERVICIOS
CONSULTA Y ATENCIÓN
Accidente común dentro de las instalaciones.
Errores en el tipo y nivel de retroalimentación de la IPS hacia los usuarios, respecto de sus condiciones de salud
y posibles complicaciones.
Fallas atribuibles a tiempos de espera prolongados.
Demora en el tratamiento.
Exámenes médicos en correlación clínico-diagnostica.
Caída desde su propia altura intrainstitucional.
Complicaciones atribuibles a la falta de disponibilidad de insumos o dispositivos médicos.
Demora en suministro de insumos o dispositivos médicos por trámites administrativos.
Cancelación de consulta o actividades sin información previa al usuario.
RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS
Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)
Reacción adversa a los medicamentos
Error en la formulación por parte del profesional tratante
No tener en cuenta las condiciones de entrega y transporte.
ATENCIÓN DOMICILIARIA Y TODOS LOS SERVICIOS
Punción accidental con aguja en pacientes
Flebitis en sitios de venopunción
Infecciones por procedimientos
Lesión producida durante procedimiento
Caídas de pacientes durante la atención
Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
Asalto Sexual
Perdida de dispositivos biomédicos requeridos por el usuario para su atención
Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado
Pérdida de elementos de los usuarios y cadena de custodia.
Pacientes a los cuales se les reconoce servicio inicialmente rechazado.
Servicio negado por inadecuado proceso de validación.
Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos atribuibles a tiempos de espera
prolongados.
Pacientes que son remitidos repetidas veces a instancias equívocas o erróneas antes de ser referidos al punto
definitivo de atención.
Notorias colas o congestión de pacientes y/o acompañantes en las recepciones.
Entrega de reportes equivocados.
Error en la identificación del paciente.
Formato para realizar reporte del evento adverso
Se ha diseñado un formato de reporte y análisis de eventos adversos que facilitará el reporte. Por favor incluya toda la información solicitada de esta guía
¿CÓMO MINIMIZAR LA OCURRENCIA DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS?
Educando al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este, es algo positivo y no negativo.
Promoviendo la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en la prevención de incidentes y eventos adversos.
Sembrando en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente cuando ocurre un evento o incidente adverso.
ANALISIS DE CAUSALIDAD
La investigación y análisis de incidentes y eventos adversos se realiza a través del comité de seguridad del paciente y la herramienta “Protocolo de Londres”, en la que se establece una cronología de los hechos, se detectan las acciones inseguras que se presentaron, se identifican los factores contributivos (condiciones que facilitaron las acciones) y por último se establece un Plan de acción y recomendaciones, esto se registra en formato de análisis de eventos adversos.
Permitirá establecer las causas que predispusieron que ocurriera el evento adverso (Cuándo, cómo y dónde) y recomendar planes de mejora continua de la calidad de atención. Para la investigación y análisis de los eventos adversos se adoptará el Protocolo de Londres.
Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos, diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En salud, con mucha frecuencia, cuando algo sale mal, los jefes tienden a sobredimensionar la contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas, porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva.
Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto, jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera, es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo.
¿QUÉ HACER CUANDO OCURRE UN EVENTO ADVERSO?
No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyar el reporte y análisis.
Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso.
Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el reconocimiento, soporte y
acompañamiento en lo que sea pertinente.
Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento adverso.
Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la
voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este.
Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del evento adverso.
Un signo de alarma de la ocurrencia de un evento adverso se presenta cuando un familiar manifiesta que algo no
está bien, CREALE (el familiar es quien más conoce al paciente), PRESTE ATENCION el evento puede estar
ocurriendo sin que usted se dé cuenta.
En MTD cualquier persona puede reportar un incidente o eventos adverso, se cuenta con el formato de reporte
de incidentes y eventos adversos.